“A melhor forma de conseguir recursos para o SUS é garantir que o orçamento deixe de financiar temas supérfluos, benefícios e privilégios”

André Médici – conselheiro do Instituto Brasileiro de Valor em Saúde (IBRAVS), ex-economista em Saúde do Banco Mundial

Por Solange Monteiro, do Rio de Janeiro

O projeto de Lei Orçamentária Anual (PLOA) de 2021 apresentado pelo governo federal em agosto prevê cortes na área de saúde, parecendo ignorar a continuidade da pandemia e os efeitos para o próximo ano. Quais as principais implicações que isso pode trazer?

O PLOA-2021 prevê um gasto em saúde de R$ 136,8 bilhões em 2021, o que representa um decréscimo de 1,6% comparado com aos R$ 139 bilhões orçados para 2020. Além do mais, em 2020 foram adicionados ao orçamento do setor cerca R$ 40,9 bilhões para o Ministério da Saúde por conta de despesas extraordinárias no combate ao Covid-19, além dos recursos de auxílio aos Estados e Municípios (R$ 76,2 bilhões), dos quais uma parte substancial deveria ser utilizada para cobrir gastos extraordinários das secretarias estaduais e municipais de saúde com a pandemia.

O grande problema que está em aberto na discussão do PLOA-21 é que não estão discriminados os fundos específicos para enfrentar a pandemia, tal qual o que foi feito em caráter emergencial em 2020, voltando a valer somente as regras da Emenda Constitucional (EC) 95, do teto de gastos. Diante disso, entidades representativas do setor, como o Conselho Nacional de Saúde (CNS), fazem campanhas para que se incorporem ao PLOA-21 recursos emergenciais estimados em R$ 35 bilhões para cobrir despesas associadas à pandemia, mas o que poderá sair daí, ainda não se sabe.

Espero que o Congresso, em que parte dos deputados se movimentam para criar uma frente parlamentar em defesa da saúde, possa definir a necessidade de continuidade de recursos excepcionais para a pandemia, pois não se sabe o que virá, desde a necessidade de fundos extraordinários para imunização e compra de vacinas, caso surja uma que seja eficaz contra a Covid-19, até fundos para o enfrentamento pandêmico, caso uma segunda onda venha a se abater sobre o país, tal qual ocorre na Europa e Estados Unidos. Se isto ocorre, as taxas de mortalidade por milhão de habitantes associadas ao Covid-19 no Brasil, que já são maiores que as norte-americanas onde a pandemia se encontra recrudescendo, poderiam chegar a patamares ainda mais críticos.

Considera que o governo poderá equilibrar esse aumento de demanda com o cumprimento do teto de gastos?

Considero que os gastos com saúde e educação deveriam ter tratamento especial do governo, e sua manutenção a níveis adequados deveria ser feita com a correspondente redução das despesas em outros setores onde os gastos públicos não são fundamentais. Na maioria das vezes, nem o Executivo, nem o Legislativo se comprometem em rever despesas, de forma a transferir recursos dos gastos supérfluos para os essenciais. O orçamento público no Brasil tem sido sempre uma peça de gastos incrementais, e não uma peça de ajuste segundo necessidades e prioridades.

É inegável que o Brasil tem uma dívida histórica com o aumento do gasto público em saúde, e isso vem de longa data. Os gastos em saúde no Brasil representavam somente 10% do total em 2017, e essa situação não tem se modificado nos últimos anos. Países vizinhos como a Argentina, Uruguai e Chile, só para citar alguns exemplos, destinaram 16%, 19% e 21% do gasto público para o setor saúde naquele ano. Os gastos públicos em saúde no Brasil representavam em 2017 somente 4% do PIB, enquanto naqueles três países chegavam a 7%, 6% e 5%, respectivamente.

Diante de uma pandemia, parece não haver uma solução alternativa, a não ser que outras despesas não tão urgentes possam ser cortadas do PLOA-21 para compensar esta movimentação de recursos adicionais necessários para o enfrentamento da pandemia pelo setor saúde.

É possível traçar algum comparativo entre a discussão orçamentária brasileira para a saúde e a de outros países?

É difícil dar exemplos concretos, dado que as estimativas de gastos públicos nos países desenvolvidos mudam frequentemente em função de necessidades. Os processos orçamentários nesses países são muito flexíveis, especialmente num contexto de crise pandêmica, onde as necessidades são dinâmicas. Ao mesmo tempo, são processos que exigem muita transparência e comunicação com a população e seus grupos de interesse.

Posso falar algo do que aprendi em relação à resposta do orçamento norte-americano para a Covid-19. Nos Estados Unidos, recursos extraordinários têm sido programados para esse enfrentamento, mas isso também implicará um déficit público crescente, estimado em US$ 3,7 trilhões em 2020 (17,9% do PIB) e em US$ 2,1 trilhões em 2021 (9,9%) do PIB em 2021. Com isso, a dívida pública norte-americana, que era estimada em US$ 17,8 trilhões em 2020 (81% do PIB) no contexto antes da pandemia, passou a ser estimada para US$ 22,7 trilhões (108% do PIB) no contexto pós-pandemia em 2021.

As medidas de combate à Covid-19 têm sido financiadas explicitamente através de déficit público, dado que o Congresso autorizou endividamento adicional de US$2,3 trilhões em 2020 e US$ 0,6 trilhão em 2021 por conta da pandemia. Em 2020, o governo federal adicionou ao orçamento US$ 2,6 trilhões para gastos relacionados à Covid-19, dos quais US$ 1,55 trilhão já haviam sido gastos até 31 de agosto de 2020. Destes recursos, cerca de US$ 250 bilhões foram alocados especificamente para o Departamento de Saúde e Serviços Humanos que corresponde ao Ministério da Saúde, para cobrir gastos diversos associados ao equipamento de hospitais e serviços de saúde, aos programas públicos como o MEDICARE e MEDICAID, e ao apoio aos institutos de controle de endemias (CDC) e aos institutos de pesquisa (NIH). Existem estimativas orçamentárias para 2021 em relação a essas despesas, mas fica difícil compara-las em contextos de rápidas mudanças.

A falta de reconhecimento no Brasil de que a conta deverá ser mais salgada significa que o peso dos gastos recairá a estados e municípios? Estes já reclamam que sua fatia no financiamento do SUS só aumenta, que é preciso rediscutir o pacto federativo...

Um dos grandes problemas do Brasil reside no fato de que a Constituição de 1988 transferiu responsabilidades sociais aos estados e municípios, como a saúde, mas não transferiu a capacidade de arrecadação correspondente. Em 1980, o governo federal arrecadava 75% da carga tributária, estados 21% e municípios 4%. Essa relação melhorou em 2014 (quando começa a longa crise que estamos vivendo até hoje), mas mesmo assim a carga tributária federal era de 65%, dos estados, 27% e dos municípios, 8%. Em outras palavras, desconcentrou, mas não o suficiente. Nos Estados Unidos, em 2018, o governo federal arrecadava 52% dos impostos, os Estados 26% e os governos locais 22%. 

O Brasil precisa fazer uma reforma tributária que desconcentre o poder de Brasília, passando-o para as esferas locais. Talvez uma transição com maior poder aos Estados ainda seja necessária para preparar as esferas locais a receberem estas incumbências. Isso poderia estabelecer melhores formas de administrar políticas de saúde e outras políticas que, com as escalas necessárias para garantir eficiência na entrega e gestão dos recursos, possam fazer com que o financiamento público da saúde se distribua como deveria ser.

Também é preciso pensar em como realizar reformas fiscais que promovam mais recursos na ponta da linha para as esferas públicas locais, e aumentar a capacidade dos estados em coordenar políticas sociais para um conjunto de municípios, dado que muitas vezes o tamanho destes é insuficiente para que tenham uma real autonomia. Ao mesmo tempo é necessário fortalecer e aumentar a transparência dos tribunais de contas locais e capacitá-los para a evitar o uso indevido dos recursos públicos.

Como isso não pode ser feito a curto prazo, se pode dizer que os municípios serão aqueles que poderão sofrer mais com o rescaldo da crise no próximo ano e a falta de fundos para enfrentar a pandemia, caso não haja uma vacina à curto prazo, e principalmente se houver uma segunda onda.

No ano passado, o Ministério da Saúde criou a Secretaria de Atenção Primária de Saúde (SAPS), sinalizando um fortalecimento dessa área, identificada como chave para desafogar hospitais e ampliar os ganhos com uma atuação preventiva promovida pelas equipes de saúde da família. Os projetos incluíam informatização e mudança na lógica de financiamento, em busca de eficácia. Recentemente, o governo sugeriu estudar a privatização da atenção básica. É uma mudança radical? Seria possível fazê-lo de forma eficiente, sem sangrar os princípios do SUS?

A criação da SAPS foi uma das etapas mais importantes da gestão do ministro Luiz Henrique Mandetta no Ministério da Saúde, necessária para fortalecer o SUS e fazer com que se cumpra sua missão constitucional. Há pouco tempo, no meu blog “Monitor de Saúde”, publiquei uma entrevista com Erno Harzheim, o primeiro secretário da SAPS, uma das pessoas mais bem preparadas para essa posição, depois de sua ótima gestão como Secretário de Saúde de Porto Alegre. Erno e sua equipe iniciaram a implantação de reformas importantes para dinamizar a atenção primária no Brasil e sair dos esquemas ultrapassados de falta de integração entre as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e os demais níveis do sistema. A ideia era implantar o SUS 2.0, e o pagamento de serviços de saúde associados ao valor (resultado) e não à quantidade ou volume (fee-for-service). Ao mesmo tempo, a eficiência aumentaria através da integração dos protocolos clínicos, linhas de cuidado e desfechos que passariam a estar associados ao paciente e não mais a serviços desintegrados, sem uma história clínica unificada.

Serviços desta natureza exigiriam economia de escala, mas garantiriam que a APS seria a porta de entrada para o sistema de saúde, evitando internações desnecessárias, reduzindo custos e entregando mais valor e resultados para o paciente. Esse processo foi, infelizmente, paralisado com a saída do ministro Mandetta e de Erno Harzheim da SAPS. Mas em algum momento deverá ser retomado.

Pelo que entendi, o governo federal emitiu e, outubro um decreto para que se fizessem estudos para a implantação de um modelo de APS. Ainda que o decreto seja vago, nenhuma pessoa sensata entenderia que estava em tela um projeto de privatização. A ideia original da equipe do ministro Mandetta nunca foi de privatização, mas sim de incrementar o uso de parcerias público-privadas (PPP) para melhorar a eficiência dos recursos públicos, como o que já acontece no Brasil, ainda que de forma incipiente, através das Organizações Sociais de Saúde (OSSs) em São Paulo, ou de projetos como o PROADI-SUS que utiliza entidades privadas sem fins lucrativos para a transferência de expertise, pesquisa, avaliação de inovações e técnicas de gestão voltadas ao fortalecimento e a qualidade do SUS em todo o Brasil.

Considero a implementação de parcerias público-privadas para a entrega de serviços para o SUS mais que bem-vinda, dado que melhora a eficiência do sistema de saúde brasileiro e entrega valor e melhores cuidados em saúde para a população. Está prevista na Constituição Brasileira na seção que fala do SUS, quando diz, em seu artigo 199, que a saúde é livre à iniciativa privada e que entidades privadas sem fins lucrativos podem fazer contratos e convênios com o sistema público.

Mas acho absurdo que estudos para estabelecer modelos de parceria com o setor privado na APS tenham que ser objeto de um decreto presidencial e serem sancionados pelo Congresso. Ao meu ver estudos são estudos, assim como projetos piloto são pilotos. Eles devem ser preparados por equipes interdisciplinares, envolvendo as áreas de economia, de saúde e de gestão, e gerar evidência para que possam ser validados e implementados e não serem definidos por decreto. Estes estudos são mais que necessários dado que as inovações passadas dos anos 1990´s que melhoraram a APS no Brasil, como a saúde da família, dão neste momento sinais de esgotamento do modelo e não absorveram as inovações trazidas pela forte penetração da inteligência artificial e da analytics no setor de saúde.

As mudanças necessárias que foram elaboradas pelo Ministério da Saúde em 2019, com a criação da SAPS e o desenho de um novo modelo para a entrega de serviços de APS que envolvam o estabelecimento de PPPs, são políticas de aprimoramento do SUS e, portanto, são políticas de Estado. Elas aparecem num momento crítico da mudança de paradigmas de gestão do setor saúde onde todos os países estão fazendo atualizações na entrega e nas formas de remuneração dos serviços de saúde adaptadas aos novos tempos.

Sob um foco mais estrutural, o que considera que o governo federal deveria estar debatendo para mitigar o subfinanciamento estrutural do sistema? Os efeitos da pandemia poderiam ser considerados um motivador adicional para isso?

Vivemos uma crise econômica desde 2014 da qual nunca conseguimos sair, apesar de alguns esforços. O Brasil necessita fazer reformas essenciais em seu aparelho de Estado, como a reforma administrativa e a tributária, para que possa gerar recursos e retomar a correção dos rumos na gestão do Estado e, entre eles, corrigir o subfinanciamento da saúde. Como eu já havia dito, a melhor forma de conseguir recursos adicionais para a saúde é garantir mudanças na estrutura orçamentária que deixem de financiar temas supérfluos, benefícios e privilégios a atores públicos e privados para financiar os temas essenciais que melhoram as condições de vida e oportunidades da população, como a saúde e a educação.

A pandemia vai nos levar, certamente, a ter que aprovar mais recursos extraordinários para a saúde quando for necessário. Isso provavelmente será inevitável, mas não são esses recursos que tornarão estruturalmente nosso sistema melhor e mais eficiente. Há dois anos, o Banco Mundial fez um estudo que mostrou a magnitude da ineficiência do SUS. Cerca de 20% dos recursos públicos da saúde são desperdiçados a cada ano. Corrigir os fatores que levam a ineficiência do SUS é, antes de tudo, uma tarefa cívica para melhorar a entrega de serviços de saúde à população, além de evitar jogar na lata do lixo os recursos arrecadados por impostos aos contribuintes.

Muitas vezes, a solução destes problemas está na contratação de quadros eficientes e comprometidos com as mudanças no Ministério da Saúde, nas Secretarias Estaduais e Municipais e nas Unidades de Saúde do país e ao mesmo tempo fortalecer os processos de transparência e responsabilização por aqueles que usam estes recursos em nome das esferas públicas. Estas mudanças representam a porta de entrada para tornar a saúde mais eficiente em momentos onde os recursos são escassos. Acho que a jovem equipe da SAPS do MS, liderada por Erno Harzheim, estava justamente aproveitando esta janela. Mas outras oportunidades virão.

Leia mais sobre investimentos na saúde e Covid-19 na edição de novembro da Conjuntura Econômica

Reveja o especial sobre o SUS publicado pela Conjuntura Econômica em outubro de 2019

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